TEMPOROMANDİBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Temporomandibular Eklem, (TME) ağzın açılması, yemek yeme ve konuşma gibi fonksiyonları yerine getiren, dış kulak yolunun hemen önünde, temporal kemiğin altındaki mandibular fossa ile mandibula kondili arasında yer alan diartrodial bir eklemdir. Morfolojik olarak her iki tarafta kafatasına bağlı, birlikte hareket eden karmaşık dönme ve kayma hareketi yapabilen kondiler eklem olarak değerlendirilir.  

Bu yapısal özelliklerinden dolayı, insan vücudundaki diğer eklemlerden oldukça farklı ve karmaşıktır. Her iki eklem, sert doku olan iki artiküler yüzeyden (temporal kemiğin glenoid fossası, alt çene kemiğinin kondil başı) ve yumuşak doku olan disk (meniskus) ve eklem kapsülünden oluşur Kişiden kişiye ve aynı kişide sağ ve sol eklemler, birbirlerine göre değişkenlik gösterebilir.

Normal bir TME’de kapalı ağız pozisyonunda kondilin apeksi üzerine oturan, bikonkav yoğun fibröz dokudan oluşan eklem diski bulunur. Kan damarı ve sinir lifi içermez. TME içerisindeki sinoviyal sıvı nonvasküler artiküler eklem yüzlerinin metabolik gereksinimlerini ve fonksiyon sırasında artiküler yüzeylerin yağlanmasını sağlarNormal anatomik yapıda istirahat konumunda disk ile kondil arasındaki ilişkinin saat 12’yi 5 geçe pozisyonu olarak olması gerektiği bildirilmiştir.

 Temporomandibular eklemin rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri vardır. Normal mandibular açılma 35-50 mm’dir. Bu hareketin20- 25 mm’si rotasyon, 15-20 mm’si ise translasyon ile sağlanır. Temporomandibular eklemin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleşik, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin ilk yarısının sert damakta olduğu pozisyondur.

TME rahatsızlıklarında en çok görülen bulgular, çiğneme ve boyun kaslarında ağrı ve eklemin rahat hareketine engel olan geçici yakalama hissi, ağız açıklığında kısıtlanma, özellikle yemek yeme ve konuşma esnasında görülen klik, poping (ani bir ses) ve kilitlenmeye sebep olan kondil ve disk arasındaki normal anatomik yapıdaki bozukluklardır. Genel nüfusun %30-50 sinde temporomandibular eklem kliği bulunur. TME kliği olan hastaların çoğunda belki değişik derecelerde disk deplasmanı vardır ama henüz onların çoğunda ağrı olmayabilir. Eklem şikayetiyle başvuran hastalar özellikle yemek yerken duydukları klik sesinden şikayetçilerdir. Hastalar, TME bölgesi ve çiğneme kaslarında hissettikleri ağrıyı, ağrı yansıması ile baş, kulak, diş ve omuz ağrıları gibi hissedebilirler

TME rahatsızlıklarının teşhisi için ayrıntılı bir muayene yapılması gerekmektedir. TME muayenesinde; elle ve stetoskop ile muayene, ağız açıklığının kontrol edilmesi, alt çene hareketlerinin takip edilmesi, ağız içinde oklüzyon tipinin tespiti, overjet-overbite durumu, ortodontik anomaliler, prematür kontaktlar gibi durumlar değerlendirilmeli ve eklem grafisi, MR görüntülemesi gibi tanı araçlarından faydalanılmalıdır.

El ile yapılan muayenede; dış kulak yolunun önünden ve dış kulak yolundan yapılan palpasyonlarla, TME hareketleri gözlenebilir. Stetoskop ile yapılan dinlemede ise eklem içi sesler rahatça tespit edilir. Ağız açıklığının kısıtlandığı vakalarda, ağız içinden elle yapılan müdahalede ağız açıklığında artış gözleniyorsa problem kassal, gözlenmiyorsa internal düzensizlikten kaynaklanan sorun mevcuttur. Masseter ve Temporal kaslarda palpasyonla gözlenen nodüllerde kas kaynaklı çene ağrılarının sebebi olabilir. Kas kaynaklı çene ağrılarının tedavisinde kas gevşetici ve ağrı kesici ilaçlarla birlikte spazmı çözmek için sıcak havlu ile ağrıyan bölgelere kompres uygulanabilir. Gerekirse hastalara psikolojik destek alınması telkin edilir.

TME’de görülen internal düzensizliğin en yaygın nedeni travmadır. Bu travma, dış kaynaklı olabileceği gibi,(çarpma, düşme, trafik kazası vb.) dişlerin kapanış ilişkisinde görülen bozukluk, prematür kontaktlar, alt-üst çene uyumsuzluğu, bruksizm ve paranormal fonksiyonlar gibi iç kaynaklı nedenlerden de kaynaklanabilir. Ayrıca, uzun dental işlemler esnasında hastanın ağzının uzun süre açık kaldığı, ağzın esneme veya yemek yeme sırasında çok fazla açıldığı durumlar da eklemde travma meydana getirebilir. Bunların dışında, eklem artiriti, romatoid artrit, otoimmün hastalıklar, eklem tümörleri gibi genel tıbbi problemler ile doğumsal ve gelişimsel sendromlar, TME’yi etkileyebilir.

Normal disk hareketinin kaybı, kollateral diskal ligament ve inferior retrodiskal ligament uzaması ile disk deplasmanı oluşur.

Disk deplasmanının 2 tipi mevcuttur. 1:Redüksiyonlu disk deplasmanı   2:Redüksiyonsuz disk deplasmanı

Redüksiyonlu disk deplasmanı: Bu tip TME probleminde, dinlenme sırasında kondil, diskin posterior bölümü ile daha çok ilişkide olacak ve ağız açma esnasında kondil disk üzerinde anormal kayma hareketi meydana getirecektir. Bu anormal kondil-disk hareketi sırasında klik, belki sadece ağız açma esnasında (tek klik) veya hem ağız açma hem de kapama esnasında (resiprokal klik) duyulacaktır Hastalardan genellikle uzun süren klik öyküsü ve son zamanlarda ağız hareketleri sırasında yakalama hissi vardır. Yakalama hissi ağrılı olabilir. Eğer ağrı varsa disfonksiyonel semptomlar nedeniyledir. Bu hastalarda ağız açıklığı kısıtlanmıştır. Hastalarda ‘deviasyon’ denilen alt çenenin açılma esnasında problem olan tarafa doğru kayarak sonra düzeldiği bir ‘S’ hareketi gözlenir ve diski yakalama esnasında oluşan ani bir ses (poping) duyulabilir. Diski yakalamadan sonra mandibular hareket normal açıklığa ulaşabilir.

Redüksiyonsuz disk deplasmanı: Bu tip TME probleminde, disk redükte olmadığından, kondilin

öne olan translasyonu sırasında disk kondilin önündedir. Hastaların hikayesinde sert bir cismi ısırma (elma vb.) veya uzun süreli ağzı açık tutma vardır. Hastalar ağızlarının kapalı pozisyonda kilitlendiğinden yakınırlar. Bu durum ağrılı olabileceği gibi, ağrısızda olabilir. Ağrı genellikle eklemdeki kısıtlanmanın ötesinde ağzı açmaya çalışmaktan kaynaklanır. Eklemden klik sesi alınmaz. Mandibular ağız açıklığı yalnızca rotasyonla olur ve 25-30 mm dir. Ağız açıldığında sert bir sonlanma hissi mevcuttur. Etkilenen taraftaki hareketler kısıtlı olduğundan ve sağlam taraf hareketleri normal olarak devam ettiği için ‘defleksiyon’ denilen ağız açılması sırasında alt çenenin orta hattan etkilenmiş tarafa doğru kaydığı ve kapanış sırasında eski haline geldiği hareket gözlenir.

Diş Hekimlerinin çalıştıkları alan, Temporomandibular Eklemi direkt olarak ilgilendirmektedir. Bunun için yapılacak dental işlemlerde normal TME yapısını bozmayacak, koruyacak işlemler yapılmasına dikkat edilmelidir.  Eklem problemi olan hastaların oklüzyon ilişkisi, ısırma konumu ve düzlemi, alt-üst çene uyumsuzluğu gibi durumlar iyi değerlendirilmelidir. Özellikle iskeletsel Sınıf II maloklüzyonlu, alt çenenin daha geride konumlandığı veya üst çenesinde darlık sonucu posterior bölgede çapraz kapanış gözlenen kişilerde TME rahatsızlığı olma riski fazladır Bunun için alt çene geriliği olan hastalarda büyüme-gelişim dönemi değerlendirilerek erken dönemde alt çeneyi önde konumlandıran fonksiyonel ortodontik tedaviler uygulanarak, maloklüzyonları düzeltilmeli ve düzgün alt-üst çene ve diş kapanış ilişkisi sağlanmalıdır.

Süt veya karma dentisyonda olan çocuklarda oklüzyon dengesinin bozulduğu durumlarda dişlerden gerekli möllemeler yapılarak, prematür kontaktlar kaldırılmalı, çocuklarda oluşabilecek erken TME problemlerinin önüne geçilmelidir. Protetik tedavi gören ve görmüş bireylerde ise sentrik ilişki-sentrik oklüzyon ve dikey boyut iyi belirlenerek, protetik restorasyondaki oklüzyon bozucu kontaktlar elimine edilmelidir. Akut TME problemi ve yoğun ağrı şikayeti ile gelen hastalarda alt çeneyi 3-5 mm önde olacak şekilde konumlayarak, kondilin disk üzerinde yapmış olduğu baskıyı azaltan ve önde konumlanmış diski yakalamayı hedefleyen Anterior Konumlandırma Apareyi uygulanabilir Kronik TME şikayeti veya diş sıkma, bruksizm olan hastalarda ise Sentrik İlişki Splinti yapılarak, TME için optimum kondil-disk ilişkisi sağlanır Bu apareyin tüm gece ve stres dönemlerine göre gündüz de kullanılarak, hastaların TME takipleri yapılır. Bu bireylere, özellikle yemek yeme, esneme ve konuşma sırasında ağızlarını çok fazla açmamaları telkin edilmelidir. Günümüzde kas kaynaklı TME ağrılarının giderilmesinde, ağrıyan kas bölgelerine botoks yöntemi kullanılarak da tedavi uygulanmaktadır.

Kaynaklar

1.Rayne J, Phil D. Functional anatomy of the temporomandibular joint. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1987 25; 92-99.

2. Yengin E: Temporomandibular rahatsızlıklarda teşhis ve tedavi. İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, İstanbul 2000.

3. Okesson JP: Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby 2002.

4. Limchaichana N, Petersson A, Rohlin M. The efficacy of magnetic resonance imaging in the diagnosis of degenerative and inflammatory temporomandibular joint disorders: a systematic literature review. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology 2006;102(4): 521-536.

5. Ahn S J, Kim TW, Lee DY, Nahm DS. Evaluation of internal derangement of the temporomandibular joint by panoramic radiographs compared with magnetic resonance imaging.  American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006;129(4): 479-485.

6. Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. A Textbook of Occlusion, Quintessence Pub Co 1988

7. Clark GT, Tsukiyama Y, Baba K, Watanabe T. Sixty-eight years of experimental occlusal interference studies: What have we learned?, The Journal of Prosthetic Dentistry 1999;82(6): 704-713.

8. Tanaka E, Pozo R, Sugiyama M, Tanne K. Biomechanical response of retrodiscal tissue in the temporomandibular joint under compression. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2002; 60(5): 546-551.

9. Kang H, Bao Gj, Qi Sn. Biomechanical responses of human temporomandibular joint disc under tension and compression.  International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 35(9): 817-821.

10. Katsavrias EG. Morphology of the temporomandibular joint in subjects with Class II Division 2 malocclusions. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 2006; 129(4): 470-478.

11. Zide MF, Carlton DM, Kent JN. Rheumatoid disease and related arthropathies : I. Systemic findings, medical therapy, and peripheral joint surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1986; 61(2): 119-125.

12. Whyte AM, McNamara D, Rosenberg I, Whyte AW. Magnetic resonance imaging in the evaluation of temporomandibular joint disc displacement—a review of 144 cases. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006;35(8): 696-703.

13. Farman AG, Smith SN. Restricted mandibular movement: Report of 2 unusual causes. Journal of Maxillofacial Surgery 1977; 5: 86-91.

14. Maeda Y, Tsugawa T, Furusawa M, Matsuda S. A method for fabricating an occlusal splint for a patient with limited mouth opening  The Journal of Prosthetic Dentistry 2005;94(4): 398-400.

15. Kurita H, Uehara S, Yokochi M, Nakatsuka A, Kobayashi H, Kurashina K. A long-term follow-up study of radiographically evident degenerative changes in the temporomandibular joint with different conditions of disk displacement. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006;35(1): 49-54.

16. Yeung RWK, Xia JJ, Samman N. Image-Guided Minimally Invasive Surgical Access to the Temporomandibular Joint: A Preliminary Report. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2006; 64(10): 1546-1552.

17. Darendeliler, N., Kraniyomandibular Sistemde Oklüzyon, Temporomandibular Eklem Çiğneme Kas İlişkisi”, Türk Ortod Derg., 1999;12: 52-59.

18. Aquilina P, Vickers R, McKellar G Reduction of a chronic bilateral temporomandibular joint dislocation with intermaxillary fixation and botulinum toxin A.  Br J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jun;42(3):272-3.